비급여 실비는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담한 진료비를 실손보험으로 돌려받는 것을 말합니다. 같은 치료라도 가입 세대와 치료 항목에 따라 결과가 크게 갈립니다. 2026년에는 도수치료가 관리급여로 바뀌었고, 5세대 실손은 체외충격파·비급여 주사제를 비중증 보장에서 뺐습니다.
이 글은 비급여 실비보험(비급여실손보험) 구조와 항목별 처리, 청구 흐름을 요약하고 자세한 내용은 항목별 글로 연결합니다.
한눈에 보기
도수치료
급여로 처리
2026.7.1 관리급여 전환
체외충격파
비급여 유지
가이드라인 연 12회
5세대 비중증
보장 제외
물리치료·체외충격파·주사제
4세대 할증
최대 +300%
직전 1년 비급여 보험금 기준
비급여 실비보험 뜻
병원비는 건강보험이 적용되는 급여(공단 부담 + 본인부담금)와 적용되지 않는 비급여(전액 본인부담)로 나뉩니다. 실손은 이 둘을 약관에 따라 보상하며, 세대마다 비급여 처리 방식이 다릅니다. 2026년 7월부터 도수치료는 관리급여(본인부담 95%)가 되었고, 관리급여는 실손에서 급여로 취급됩니다(금융위원회).
세대별 비급여 실비보험 보장 구조
| 세대 | 가입 시기 | 비급여 처리 |
|---|---|---|
| 1·2세대 | ~2017.3 | 급여·비급여 구분 없이 의료비로 보장(통원 1일 한도·공제는 상품별) |
| 3세대 | 2017.4~2021.6 | 비급여 특약 가입 시 보장(도수·체외충격파·증식치료 합산 연 350만원·50회 등) |
| 4세대 | 2021.7~2026.5 | 비급여 특약 + 10회마다 효과 확인(최대 50회), 비급여 보험료 차등 |
| 5세대 | 2026.5.6~ | 중증(특약1) 5천만원·30% / 비중증(특약2) 1천만원·50%, 일부 제외 |
1~4세대 수치는 보험사 안내 자료 기준이며 상품마다 다릅니다. 세대 구분은 실비 세대 구분에서 자세히 다룹니다.
항목별 비급여 실비 처리 요약
| 항목 | 2026년 현재 | 1~4세대 | 5세대 |
|---|---|---|---|
| 도수치료 | 관리급여(1회 43,850원, 본인부담 95%) | 계약의 급여 자기부담률 | 급여로 보장, 외래 자기부담 95% |
| 체외충격파 | 비급여 유지(관리급여 보류) | 1·2세대 통원 의료비, 3·4세대 비급여 특약 | 비중증 보장 제외 |
| MRI | 급여 기준 밖이면 비급여 | 1·2세대 보장, 3·4세대 비급여 특약 | 제외 목록에 없음, 약관 확인 |
| 추나요법 | 건강보험 적용, 본인부담 50%(일부 80%), 연 20회 | 보험사 확인 | 보험사 확인 |
| 비급여 주사 | 비급여(관리급여 미지정) | 약관 확인 | 비중증 보장 제외 |
주의: 피로회복·체형교정 목적 도수치료는 건강보험·실손 모두 적용되지 않습니다. 질환 치료 목적은 연 15회(예외 24회) 초과분을 누구에게도 청구할 수 없습니다(보건복지부).
mri 비급여 실비 — 급여 기준 밖 촬영이면 비급여
척추 MRI(2022.3~)는 수술을 고려할 정도의 퇴행성 질환 등에 진단 시 1회, 뇌 MRI(2023.10~)는 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼에만 급여입니다. 단순 요통이나 원해서 찍는 촬영은 비급여로 위 표처럼 처리됩니다. MRI 보험적용 참고.
5세대 비중증 비급여 보장 제외 목록
금융위원회가 밝힌 5세대 비중증 비급여(특약2) 보장 제외 항목입니다(“등”으로 표기, 전체는 약관 확인).
- 근골격계 물리치료(비급여 도수치료 포함)
- 체외충격파
- 비급여 주사제
- 미등재 신의료기술
MRI는 제외 목록에 없습니다. 2026년 11월부터 1·2세대(2013년 3월 이전 가입, 재가입 조건 없는 계약)는 선택형 할인특약으로 위 항목 제외·비급여 MRI 제외·자기부담 20%를 고르면 약 30~40%대 할인을 받습니다. 보장과 보험료를 맞바꾸는 구조라 치료 이용량에 따라 손익이 다릅니다(5세대 실손보험).
4세대 비급여 보험료 차등 할증
4세대는 2024년 7월부터 갱신 전 1년 비급여 보험금에 따라 비급여 특약 보험료를 5단계로 조정합니다(5세대 특약2도 적용).
| 직전 1년 비급여 보험금 | 비급여 특약 보험료 |
|---|---|
| 0원 | 약 5% 할인 |
| 100만원 미만 | 유지 |
| 100만~150만원 미만 | +100% 할증 |
| 150만~300만원 미만 | +200% 할증 |
| 300만원 이상 | +300% 할증 |
내 단계는 보험사 앱·홈페이지에서 조회합니다. 4세대 실비 참고.
비급여 실비청구 4단계
비급여 실비 청구 절차는 급여와 같습니다.
진료 당일 서류 받기
영수증과 세부내역서를 함께 요청합니다(비급여는 세부내역서 요구가 많음).
금액별 서류 확인
아래 표로 처방전·진단서 필요 여부를 봅니다.
청구 채널 고르기
실손24 연계 병원이면 실손24, 아니면 보험사 앱·홈페이지.
3년 안에 접수
보험금청구권은 3년이 지나면 소멸합니다(상법 제662조).
비급여 실비보험 청구 서류 기준
| 구분 | 필요 서류(보험금청구서 외) |
|---|---|
| 통원 3만원 이하 | 병원 영수증 |
| 통원 3만원 초과~10만원 이하 | 영수증 + 처방전(질병분류기호 기재) |
| 통원 10만원 초과 | 영수증 + 처방전 + 필요 시 진단서·통원확인서 등 |
| 입원 | 진료비계산서 + 세부내역서 + 진단서 |
손해보험협회 표준 기준입니다. 산부인과·항문외과·비뇨기과·피부과는 3만원 이하라도 추가 서류가 필요할 수 있습니다. 자세한 목록은 실비청구서류, 청구 전반은 실비청구를 참고하세요.
항목별 비급여 실비 가이드
체외충격파
체외충격파 실비
한도·횟수 제한·청구 서류·세대별 보장
MRI
MRI 보험적용
급여 기준과 비급여 MRI 실비
추나요법
추나 실비
건강보험 적용 기준과 확인할 점
도수치료
도수치료 실비
관리급여 이후 세대별 자기부담
청구하는 김에 내 보험도 점검해 보세요
내 실손이 몇 세대인지, 비급여 특약이 있는지, 실손이 중복 가입돼 있지는 않은지는 공공 조회 서비스로 확인할 수 있습니다. 내보험찾아줌(생명·손해보험협회)은 가입 내역과 숨은보험금을, 내보험다보여(한국신용정보원)는 보장 내역과 실손 중복 가입 여부를 보여 줍니다. 두 서비스 모두 본인인증 후 조회하며, 내보험찾아줌은 회원가입·비용 없이 무료로 쓸 수 있습니다.
자주 묻는 질문
도수치료 비급여 실비 청구는 이제 안 되나요?
2026년 7월 1일 이후 질환 치료 목적 도수치료는 관리급여라 실손에서 급여로 청구합니다(1~4세대 급여 자기부담률, 5세대 외래 95%). 피로회복·체형교정 목적 비급여 도수는 실손이 적용되지 않습니다.
비급여 실비 청구 되나요? 안 되는 경우는?
계약이 그 항목을 보장하면 됩니다. 5세대 비중증 제외 항목, 관리급여 횟수 초과분, 비질환 목적 도수치료는 안 되고, 체외충격파는 가이드라인 초과분이 제한될 수 있습니다.
비급여 실비 청구 서류는 무엇을 준비하나요?
청구서와 영수증이 기본이고, 통원 3만원 초과면 처방전(질병분류기호), 10만원 초과면 진단서 등이 추가될 수 있습니다(손해보험협회). 세부내역서도 함께 받아 두세요.
비급여 실비 청구 방법은 실손24와 보험사 앱 중 무엇이 편한가요?
연계 병원이면 실손24가 간편합니다. 2026년 9월 28일 기준 연계율이 47.7%라 미연계 병원은 보험사 앱·홈페이지로 서류를 올립니다.
비급여 실비 처리는 세대마다 어떻게 다른가요?
1·2세대는 통원 의료비로, 3·4세대는 비급여 특약으로, 5세대는 중증·비중증 특약으로 나눠 보장하며 비중증은 일부 항목을 보장하지 않습니다.
비급여 실비보험 2세대는 체외충격파·MRI를 보장하나요?
급여·비급여 구분 없이 통원 의료비로 보장하는 구조라 통원 1일 한도·공제 안에서 보장됩니다. 2026년 11월 선택형 할인특약에서 해당 항목 제외를 고르면 빠집니다.
비급여 실비보험 4세대는 많이 청구하면 보험료가 오르나요?
네. 갱신 전 1년 비급여 보험금이 100만원 이상이면 비급여 특약 보험료가 100~300% 할증되고, 0원이면 약 5% 할인됩니다.
피부과 비급여 실비도 같은 서류로 청구하나요?
손해보험협회 표준에서 피부과는 3만원 이하 간소 청구의 예외라 추가 서류를 요구받을 수 있습니다. 보장 여부는 약관과 보험사 안내로 확인하세요.